سطوح پیشگیری

مفهوم پيشگيري

            اهداف علم پزشكي عبارتند از حفظ سلامتي افراد سالم و بازگرداندن آن به هنگام بيماري، ارتقاي سلامتي و كاهش و رفع رنج و ناراحتي مردم. اين اهداف در واژه"پيشگيري" گنجانده شده اند. ميزان موفقيت در يك برنامه پيشگيري به عواملي نظير آگاهي از علّت بيماري، راه هاي انتقال، شناخت عوامل خطر و گروه هاي در معرض خطر، در دسترس بودن تدابير پيشگيري يا تشخيص زودرس و درمان بيماري و سازماني مناسب براي اجراي اين تدابير در مورد اشخاص يا گروه هاي مربوطه و ارزشيابي مستمر روش هاي به كار گرفته شده و توسعه اين روش ها بستگي دارد (4).

            آگاهي كامل از سير طبيعي بيماري براي اتخاذ تدابير پيشگيري گرچه مطلوب است ولي ضروري نيست. بيشتر اوقات، برداشتن و يا حذف يك عامل اصلي معيني مي‌تواند به اندازه كافي از بيماري پيشگيري نمايد. هدف پزشكي پيشگيري مقابله با "عامل" يا جدا كردن آن و تاثير گذاري بر فرايند بيماري است. مفهوم همه گير شناختي (Epidemiology)، امكان مي‌دهد كه درمان بيماري به عنوان يكي از روش هاي مداخله اي در پيشگيري، از بيماري گنجانده شود.

سطوح پيشگيري

پيشگيري شامل كليّه اقداماتي است كه به منظور جلوگيري از بروز، قطع يا كاهش سرعت سير بيماري استفاده مي‌شود. برپايه اين مفهوم و با توجه به مراحل متفاوت سير بيماري مي‌توان براي پيشگيري سطوح متعددي قائل شد.

1) پيشگيري نخستين يا ابتدايي (Primordial)، كه موضوع آن جلوگيري از پيدايش و برقراري عوامل خطرزاي بيماري است

2) پيشگيري سطح اوّل (Primary)، كه بر پيشگيري از بروز بيماري در اشخاص سالم توجه دارد

3) پيشگيري سطح دوّم (Secondary)، كه بر كساني كه بيماري در آن ها ظاهر شده است توجه دارد و به عبارت ديگر به مرحله قبل از بروز علايم باليني مربوط است و موضوع آن كشف به موقع و درمان بيماري ها قبل از ايجاد علايم و نشاني هاي واضح باليني است

4) پيشگيري سطح سوّم (Tertiary)، كه مربوط به مراحل پيشرفته بيماري يا ايجاد ناتواني است و عبارت است از كاهش ناتواني معلول بيماري و كوشش هايي كه براي برگرداندن اعمال اعضاء و دستگاه ها به حالت موثر به كار گرفته مي‌شود. اين سطوح در شكل شماره 1 در رابطه با سير طبيعي بيماري نشان داده شده است.

            متخصصان پزشكي پيشگيري با تعيين مرز هاي دقيق بين اين سطوح موافق نيستند اما اين موضوع از اهميت آن ها چيزي كم نمي‌كند. به طور مثال : تامين مواد غذايي تكميلي براي خانواده در مورد بعضي اعضاي خانواده پيشگيري سطح اوّل و در مورد بعضي ديگر پيشگيري سطح دوّم (درماني) است.  اين تفاوت آرا بيشتر جنبه لغوي دارند تا اساسي و بحث كلي در باره مفاهيم مذكور ذيلا بيان مي‌شود.

پيشگيري نخستين  

            پيشگيري نخستين مفهومي جديد است كه بر پيشگيري از بيماري هاي مزمن توجه ويژه اي دارد. در اين نوع، پيشگيري مفهومي واقعي دارد، يعني پيشگيري مانع از ايجاد و گسترش عوامل خطر در كشور يا گروه هاي جمعيتي خواهد شد كه عوامل خطر هنوز در آنها بروز نكرده اند. مثلا بسياري از مشكلات بهداشتي بزرگسالان (نظير چاقي و پُرفشاري خون) در كودكي افراد ريشه دارد. زيرا در اين دوران است كه شيوة زندگي شخص شكل مي‌گيرد (مانند سيگار كشيدن، الگوي غذا خوردن، ورزش و فعاليت هاي بدني). در پيشگيري نخستين يا پيش از بروز عامل خطر، بيشتر كوشش ها معطوف به كودكان است تا آنان را از يادگيري شيوه بد و مضرّ زندگي باز دارند. مهمترين اقدام مداخله اي در اين مرحله پيشگيري، از راه آموزش شخصي و آموزشي همگاني است (1).

            از نظر تاريخي، اين نوع پيشگيري تازه ترين مرحله شناخته شده است و علّت شناسايي آن افزايش دانش اپيدميولوژي بيماري هاي قلب و عروق مي‌باشد (3). معلوم شده است كه بيماري هاي قلب و عروق، تنها در جوامعي شايع است كه مصرف چربي هاي اشباع شده در رژيم غذايي بالاست. در كشورهايي مانند ژاپن و چين كه مصرف چربي هاي غذايي، پايين است ميزان بروز بيماري هاي عروق كرونر قلب نيز در سطح پاييني قرار دارد در حالي كه سرطان ريه در نتيجه استعمال دخانيات در حال افزايش و سكته مغزي به علت فشار خون بالا شايع است.

            هدف در پيشگيري نخستين، جلوگيري از پيدايش و برقراري آن دسته از الگوهاي اجتماعي، اقتصادي و فرهنگي زندگي است كه نقش آنها در افزايش خطر بيماري، شناخته شده است. در خيلي از كشور هاي در حال توسعه، ميرايي از بيماري هاي عفوني در حال كاهش و اميد زندگي در حال افزايش است، اما بيماري هاي غيرمسري نظير بيماري هاي قلبي ـ عروقي و سرطان ها روند صعودي يافته اند كه دلايل عمده آن افزايش طول عمر، افزايش و طولاني تر شدن مواجهه با عوامل خطرزا و تغيير الگوي زندگي است (6).

            در بعضي از كشور هاي در حال توسعه، بيماري هاي عروق كرونر قلب در جمعيت شهري با سطح درآمد بالا و متوسط كه رفتارهاي پرخطر را فرا گرفته اند اهميت پيدا كرده است (3). همراه با توسعه اقتصادي ـ اجتماعي، اين عوامل خطر گسترش يافته و منجر به همه گيري هاي بزرگ بيماري هاي قلبي ـ عروقي و همچنين آسيب ها و حوادث ناشي از وسايل نقليه موتوري گرديده است.

            همچنين در زمينه نياز به پيشگيري نخستين مي‌توان از آلودگي هواي شهري و اثرات جهاني آن (باران هاي اسيدي و نابودي لايه اوزن) و پيامدهاي بهداشتي رفت و آمد وسايل نقليه موتوري (آسيب ها، آلودگي ها و سر و صدا) نام برد. در بعضي از شهر هاي بزرگ ميزان دي اكسيد سولفور (SO2) از حد استاندارد، فراتر رفته است. در اين مناطق، سياستگذاري عمومي به منظور كاهش علل اصلي ايجاد عوامل خطر و حفظ سلامت، لازم است. اين سياست ها شامل حفظ منابع انرژي و استفاده از منابع انرژي بدون آلودگي خواهد بود.

            متاسفانه در غالب موارد اهميت پيشگيري نخستين وقتي درك مي‌شود كه ديگر خيلي دير شده است. در حال حاضر در بسياري از كشور ها عوامل زمينه ساز بيماري وجود دارند و همه گيري هاي ناشي از آن رو به افزايش است. مثلا در حالي كه مصرف سيگار در خيلي از كشورهاي پيشرفته رو به كاهش است، همزمان در كشور هاي در حال پيشرفت، در حال افزايش مي‌باشد (3) و در افريقا مصرف سيگار در دو دهه گذشته بيش از 40% افزايش داشته است (7). بروز همه گيري سرطان ريه در اين كشورها كه اخيرا در معرض تبليغات فروش سيگار قرار گرفته اند ممكن است سي سال طول بكشد. مثلا برآورد مي‌شود كه تا سال 2010 چنانچه هيچ گونه تلاش عمده اي براي كنترل سيگار صورت نگيرد فقط در چين سالانه بالغ بر دو ميليون مرگ به خاطر بيماري هاي ناشي از استعمال دخانيات رخ خواهد داد. براي پيشگيري نخستين موثر، در مورد اين نوع همه گيري به اقدامات منظم مالياتي و دولتي قوي براي پيشگيري از رواج سيگار و ممانعت از كشيدن سيگار نياز خواهد بود. تمام كشورها بايد از ترويج عادات غيربهداشتي و الگوهاي مصرفي نامطلوب در زندگي، قبل از اينكه از نظر فرهنگي در جامعه جا باز كنند و ريشه بدوانند پرهيز كنند. هرچه مداخله در اين موارد زودتر انجام شود هزينه هاي ناشي از اين عادات و الگوها كمتر خواهد بود (3).

            پيشگيري در مورد بيماري هاي قلبي ـ عروقي شامل سياستگذاري و برنامه هاي ملّي در زمينه تغذيه است كه بخش هاي كشاورزي، صنايع غذايي و واردات و صادرات مواد غذايي را در بر مي‌گيرد. ترويج سياست جامع بايد متضمن عدم استعمال دخانيات، برنامه پيشگيري از پرفشاري خون، و برنامه ترويج ورزش و فعاليت بدني منظم باشد. اشاره به عدم استعمال دخانيات، لزوم تعهد دولت ها در سطح بالا در مورد پيشگيري نخستين موثر را نشان مي‌دهد.

            در كشورهاي در حال توسعه كه هنوز مشكل بيماري هاي عفوني و سوء تغذيه بويژه در بين كودكان به ميزان زياد وجود دارد، اقدامات لازم براي پيشگيري نخستين با وضع اقتصادي كشور و توزيع ثروت ارتباط نزديك دارد. بهبود شرايط اساسي زندگي (شامل آب، بهسازي، تغذيه، مسكن و حمل و نقل) در مناطق روستايي نه تنها رفاه عمومي را بهبود مي‌بخشد، بلكه مواجهه با عوامل مسبب بيماري را نيز كاهش خواهد داد. علاوه براين در كشور هاي در حال توسعه بهبود اوضاع در مناطق روستايي احتمالا باعث كاهش هجوم به شهرها مي‌گردد و از مشكلات بهداشتي مناطق پُرجمعيت و حاشيه شهري مي‌كاهد. جدول 2 ـ عوامل خطر در چند بيماري و مرگ و مير مادران را نشان ميدهد

.

پيشگيري سطح اوّل (اوّليه)

            مقصود از پيشگيري سطح اوّل پيشگيري از بيماري با كنترل علل و عوامل خطرزا است. پيشگيري سطح اوّل عمدتا شامل مداخله در مرحله پيش از بيماري‌زايي بيماري ها يا مسائل بهداشتي (مانند كمبود وزن به هنگام تولد) يا انحراف هاي سلامتي است. پيشگيري اوّليه را مي‌توان با تدابير طرح شده براي ارتقاي بهداشت عمومي، بهزيستي و كيفيت زندگي افراد شامل ايجاد شرايط بهداشتي در منزل، محيط كار و مدرسه، تغذيه خوب، لباس كافي، پناهگاه، استراحت و تفريح و آموزش بهداشت در مسائلي از قبيل آموزش جنسي، راهنمايي والدين در تربيت كودكان و . . . و يا به وسيله اقدامات حفاظتي اختصاصي شامل مصونسازي، بهداشت محيط و حفاظت در برابر خطرات ناشي از كار و تصادفات انجام داد. اين اقدامات در مبحث انواع مداخله شرح داده مي‌شود.

            معناي پيشگيري اوّليه، پيش از بروز بيماري و طولاني تر كردن طول عمر است و آن متضمن سلامتي مثبت است، (توضيح اينكه حالت سلامتي مثبت دال بر توجه به "عمل كردن كامل" بدن و مغز است و عبارت از اين است كه بدن از نظر زيست شناختي در حالتي قرار دارد كه هر ياخته يا اندام با بهينه توانايي و سازگاري كامل خـود با بقيه قسمت هاي بدن در تعامل است و از نظر روان‌شناختي، احساس رفاه كامل و سلطه بر محيط زيست در بدن مستولي است و از نظر اجتماعي، شخص داراي سطحي از ادراك است كه مي‌تواند توانايي هاي خود را براي مشاركت در امور اجتماعي به صورت بهينه به كار اندازد). يعني مفهومي كه رسيدن و نگهداري به يك سطح قابل قبول سلامتي را ترويج كند و افراد بتوانند به يك زندگي اجتماعي و اقتصادي مثمر دست يابند. هم چنين در پيشگيري اوّليه رفتار فردي در زندگي و سلامت او و اقدامات تازه اي كه انجام مي‌دهد براي معيارهاي مثبت و مسئولانه براي خود، خانواده و جامعه مد نظر مي‌باشد.

            پيشرفت هايي كه در كشور هاي پيشرفته در زمينه بهداشت عمومي حاصل شده است نتيجه پيشگيري اوّليه بيماري هاي عفوني به وسيله ايجاد و حفظ بهداشت محيط و مصونسازي افراد بوده است. در اين كشور ها در حال حاضر مهمترين مشكل بهداشتي وجود بيماري هاي مزمن است كه پيشگيري آنها مستلزم تغييرات عمده در نحوه زندگي مردم، بالاخص در زمينه تغذيه، فعاليت بدني، استعمال الكل و دخانيات و مواد مخدر است.

            شكل ديگري كه اهميت آن از بيماري هاي مزمن كمتر نيست مسئله مرگ ها و ناتواني هاي ناشي از تصادفات بخصوص تصادفات وسايل نقليه است. به احتمال زياد فعاليت هايي كه در جهت پيشگيري اوّليه اين مشكلات در آينده انجام خواهد گرفت شامل كوشش هايي به منظور تغيير نحوه زندگاني افراد و استفاده از كيسه هاي هوايي در اتومبيل و كنترل عوامل محيطي خواهد بود و نيز قسمتي از تصميم گيري در مورد مسائل بهداشتي از فرد به اجتماع منتقل خواهد گرديد.

            امروزه پيشگيري اوّليه در بيماري هاي مزمن از قبيل بيماري هاي قلبي ـ عروقي، پرفشاري خون و سرطان كاربرد دارد و براساس حذف يا تغييرات عوامل خطرزاي بيماري ها است.

            پيشگيري از بيماري هاي مزمن بر پايه آگاهي از چند عاملي بودن علّت آن ها و بنابراين مستلزم مجموعه اي از مداخلات است. پيش از اين به نظر مي‌رسيد كه پيشگيري سطح سوّم تنها راه احتمالي جلوگيري از بروز نقص عضو بعدي يا بروز مرگ زودرس است ولي اكنون با شناخت عوامل خطر، فعاليت هاي ارتقاي بهداشت با هدف پيشگيري اوّليه، بيش از پيش در مبارزه با بيماري هاي مزمن به كار مي‌روند (مانند حذف يا كاهش عوامل خطر و تغيير در الگوي سبك زندگي).

            دانش كنوني نشان مي‌دهد كه بيماران مزمن، به طيف گسترده اي از خدمات نياز دارند. مانند بيماريابي از طريق غربالگري و معاينات بهداشتي، كاربرد روش هاي دقيق تشخيص، درمان و بازتواني، مبارزه با آلودگي آب، دفع بهداشتي فاضلاب، هوا و مواد خوراكي، كاستن از آسيب ها، اثر گذاشتن بر الگو هاي رفتاري و سبك زندگي انسان از طريق آموزش فشرده و بالا بردن استاندارد موسسات مراقبت پزشكي و ايجاد و به كارگيري روش هاي بهتر مراقبت هاي جامع پزشكي ازجمله خدمات بهداشتي اوّليه. در مواردي مانند مبارزه با مصرف دخانيات، مبارزه با مصرف مشروبات الكلي و اعتياد دارويي به جنبه هاي سياسي هم نيازهست و براي اين كار بايد مجموعه نيازهاي پزشكي و اجتماعي بيماران مزمن به عنوان يك كليّت و همواره در رابطه با خانواده و جامعه در نظر گرفته شوند.

            اكنون احساس مي‌شود كه مي‌توان اصول پيشگيري از CHD را براي بيماري هاي غير واگير عمده هم به كار گرفت زيرا عوامل خطر مشترك در آن ها وجود دارد. و با اين ترتيب مفهوم گسترده تري به وجود مي‌آيد و آن اين كه براي ايجاد يك برنامه كلّي به منظور پيشگيري و مبارزه با بيماري هاي غيرواگير، به عنوان بخشي از خدمات بهداشتي اوّليه، مبارزه همزمان با چند عامل خطر شناخته شده در ايجاد بيماري هاي غيرواگير را بايد به كار گرفت. اين اقدام پيشگيرانه فشرده نه تنها بيماري هاي قلبي ـ عروقي را كاهش خواهد داد، بلكه بيماري هاي غيرواگير عمده ديگر را هم كم خواهد كرد و بهبود كلّي در سلامت و طول عمر انسان را به دنبال خواهد داشت.

            سازمان جهاني بهداشت (World Health Organization)، براي پيشگيري اوّليه از بيماري هاي غير واگير با عوامل خطرزاي مشخصي دو خط مشي را توصيه مي‌كند. اين دو غالبا مكمل يكديگرند و دو ديدگاه شناسايي علت بيماري را نشان مي‌دهند.

الف) راهبرد جمعيتي (همگاني) Population (Mass) Strategy)  

ب) راهبرد گروه هاي پرمخاطره (High - risk Strategy)

راهبرد جمعيتي (همگاني)

            يك روش ديگر پيشگيري سطح اوّل "راهبرد جمعيتي" است كه براي تمام جمعيت و به منظور كاهش متوسط خطر براي جمعيت و بدون توجه به سطوح خطرات فردي است. مثلا بررسي ها نشان داده اند كه حتي مختصر كاهش در ميزان فشار خون و يا سطح كلسترول سرم در جمعيت باعث كاهش ميزان بروز بيماري هاي قلبي ـ عروقي خواهد گرديد (1). راهبرد جمعيتي در سطح جامع و اقدام هاي مداخله اي با هدف تغييرات اقتصادي ـ  اجتماعي، رفتاري و شيوه زندگي انجام مي‌گيرد.

جدول 3 ـ  پيشگيري سطح اوّل : مزايا و معايب راهبرد (2)

نظرات شما عزیزان:

نام :

آدرس ایمیل:

وب سایت/بلاگ :

متن پیام:

نظر خصوصی

 کد را وارد نمایید:

 

 

 

عکس شما

آپلود عکس دلخواه: